淋巴結清掃術圍手術期護理研究

 論文欄目:淋巴結論文     更新時間:2019/6/17 15:07:50   

【摘要】目的探討經胸乳路徑腔鏡選擇性側頸區淋巴結清掃術的圍手術期護理。方法對20例經胸乳路徑腔鏡選擇性側頸區淋巴結清掃術患者的圍手術期護理進行分析與總結。結果20例患者,手術時間236±34min,手術均順利完成,無中轉開放手術,美容效果好。術中出血量47±38ml,術后留置引流管時間5.3±2.1天;出現一過性甲狀旁腺功能低下4例,一過性聲嘶1例,無永久性甲旁減及聲音嘶啞;淋巴漏1例,經加壓及負壓吸引后治愈,術后出血1例,經加壓包扎后未行再次手術止血。結論經胸乳路徑腔鏡選擇性側頸區淋巴結清掃術是可行的,且可達到安全及美容的效果,加強圍手術期護理有利于提高治療效果。

【關鍵詞】側頸區淋巴結清掃;經胸乳路徑;腔鏡手術;護理;圍手術期

甲狀腺癌是當前全球最常見的惡性腫瘤之一,多發于女性且發病率呈逐年上升趨勢。其中,甲狀腺乳頭狀癌是最常見的病理類型,占85~95%[1]。雖然總體上甲狀腺乳頭狀癌的臨床預后良好,但有相當比例的甲狀腺乳頭狀癌的患者常伴有頸側部淋巴結轉移[2],這成為腫瘤局部復發、轉移以及影響預后的重要危險因素[3]。有效的頸側區清掃能明顯降低術后復發率,改善預后。然而,傳統頸側區淋巴結清掃術后往往留有巨大的手術瘢痕,嚴重影響美容效果和生存質量。近年來,腔鏡甲狀腺手術因“頸部無?!崩砟鈧鸞サ玫餃峽剎⒐惴河τ糜諏俅?。我中心在基于1500余例腔鏡甲狀腺基礎上,于2017年1月~2018年5月期間對20例甲狀腺乳頭狀癌伴側頸部淋巴結轉移采用了經胸乳入路行腔鏡下選擇性側頸部淋巴結清掃術(Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ區),現將圍手術期護理經驗總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2017年1月~2018年5月,我科行胸乳路徑腔鏡甲狀腺全切+中央區淋巴結清掃+選擇性側頸區淋巴結清掃術20例,其中,男2例,女18例,年齡38.25±11.03歲,原發腫塊大小0.5cm~3cm,≤2cm者11例,>2cm者9例。

1.2手術方法

患者仰臥位,取胸乳入路,切除甲狀腺病灶后,確定或高度懷疑有側頸淋巴結腫大,巡回護士偏頭余對側,利于患側淋巴結清掃,從該起始位置,向上游離至同側頜下腺下緣水平位置;從胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭鎖骨側起始部打開間隙,將胸骨頭和鎖骨頭肌肉分別向對側拉開,暴露出該間隙,在頸內靜脈表面離斷肩甲舌骨肌,沿頸內靜脈外緣由下向上分離,注意靜脈角處淋巴管,腔鏡下用合成夾夾閉,頸內靜脈側分離開后,將頸內靜脈拉向內側,由下向上游離IV,III區淋巴結,游離到III區淋巴結注意?;ぞ貝隕窬?,繼續向上游II區淋巴結,該區注意?;じ鄙窬?,遂一并完整取出II,III,IV。1.3結果20例患者均成功順利完成經胸乳路徑腔鏡選擇性側頸區淋巴結清掃術,術中無中轉開放,其中19例清掃單側,1例清掃雙側。手術時間236±34min,術中出血量47±38ml,術后留置引流管時間5.3±2.1天。出現一過性甲狀旁腺功能低下4例,一過性聲嘶1例,無永久性甲旁減及聲音嘶啞;淋巴漏1例,經加壓及負壓吸引后治愈,術后出血1例,經加壓包扎后未行再次手術止血。術后美容效果好,患者十分滿意。

2護理

2.1術前護理

(1)入院后患者完成肝腎功、血常規、B超、喉鏡等常規檢查。手術前1d進行術區備皮,囑患者清潔皮膚;由于術前B超引導下淋巴結定位是一個很關鍵的步驟,所以手術前最重要的一點就是幫助手術醫生做好頸部標示,有利于手術的準確清掃。(2)心理護理:手術前患者難免有恐懼、緊張等不良情緒,因此,我們應向患者詳細講解手術的危險性、可能發生的并發癥、術后恢復過程的注意事項等,讓患者做好充分的心理準備,消除其恐懼心理。

2.2術后護理

2.2.1病情觀察術畢患者安返病房,將其安置于病床上,取去枕平臥位,遵醫囑持續心電監護、吸氧,密切觀察患者的生命體征,特別注意觀察患者的切口敷料、引流管及呼吸情況。常規床旁備切管切開包及吸引裝置以備急用[4]。2.2.2飲食與活動術后指導患者禁飲禁食,第1天早晨進食溫水,無嗆咳表現可以繼續進食溫涼流質飲食,第2天可以進食如面條、混沌之類的軟食。術后囑患者頸部制動,勿大聲說話,活動時頸肩應同步?;頰呤鹺缶輩渴跚字⒎從芍濾禱巴萄適筆質醪課惶弁?,囑患者少發聲,尤其注意不要大聲說話,避免傷口裂開而影響傷口愈合[5]。2.2.3并發癥的觀察及護理(1)呼吸困難與室息:呼吸困難與窒息是該手術后最嚴重的并發癥,常發生于手術后48h內,術后應嚴密監測患者的生命體征,注意觀察頸部有無腫脹、皮下氣腫,敷料有無浸濕,引流管引流情況,我們術后常規使用止血藥物1~2次[6],(2)神經損傷:如出現聲音嘶啞,可能為單側喉返神經損傷,一般無需特殊處理;如出現呼吸困難、窒息等癥狀,可能為雙側喉返神經損傷,應做好氣管切開后的護理。如患者出現飲水嗆咳,則可能損傷喉上神經,可以指導患者進食糊狀食物代替流質,本組一過性聲嘶1例。(3)甲狀旁腺的損傷:術后每天評估患者口周、手足有無麻木感,如果出現手腳抽搐癥狀.應立即遵醫囑靜脈補鈣及指導患者補充鈣劑,本研究雖然有4例患者發現有一過性的手足、口唇麻木等癥狀,予口服鈣劑后癥狀可明顯緩解,術后2周復查鈣離子和甲狀旁腺激素恢復癥狀,考慮為一過性的甲狀旁腺功能低下。(4)惡心、嘔吐:術后指導患者當其出現惡心、嘔吐癥狀時,應使其頭偏向一側防止窒息,可以指導患者做深呼吸,也可在鼻翼兩旁放置生姜片或擰橡片讓患者吸入氣味,按壓合谷穴等[7]。嚴重時可遵醫囑應用止吐藥,本組有5例患者術后出現惡心、嘔吐癥狀,但經護理干預后癥狀消失。(5)皮下積液:是由于游離皮下間隙的范圍較大,脂肪液化形成積液,或者并發感染所致,這時應立既予以局部抽液治療,每天觀察引流液的顏色、性質、量。本組患者未出現該種情況。(6)淋巴漏:是甲狀腺癌側頸部淋巴結清掃術后常見且比較嚴重的并發癥。一般在術后24h~72h內被發現,主要表現為傷口引流出米湯樣白色液體或血性引流液混有白色液體,治療以非手術治療如無脂飲食、三角巾包扎等為主。本組有1例患者術后出現輕度的淋巴漏,固術后予術區加壓包扎壓迫,引流量明顯減少,2周后淋巴漏得以改善。

作者:熊靜 單位:遵義市第一人民醫院

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