高血壓伴閾下焦慮抑郁臨證心得分析

 論文欄目:高血壓論文     更新時間:2019/12/6 11:57:05   

摘要:隨著現代社會人們生活節奏的加快和工作生活壓力的增大,負面情緒對疾病的不良影響愈發突出.高血壓患者常伴有焦慮、抑郁等不良情緒,這些不良情緒亦會誘發或加重高血壓病,形成惡性循環.在中醫學中高血壓證屬“頭痛”“眩暈”范疇,閾下焦慮抑郁屬于“郁證”“臟燥”范疇.從氣機理論論述高血壓伴閾下焦慮抑郁,此證采用中醫方法治療,在辨證準確的情況下,合理遣方用藥,可有效控制病情,緩解不良情緒,且效果持久,無須終生用藥.在血壓偏高和焦慮情緒嚴重的情況下,亦可配合現代藥物,雙管齊下,共同治療高血壓伴閾下焦慮抑郁.

關鍵詞:高血壓;閾下焦慮抑郁;氣機;七情;辨證論治;中醫藥治療

1高血壓伴閾下焦慮抑郁的氣機

1.1高血壓之氣機現代醫學認為,左心室搏出的血液在血管內流動時對單位面積血管側壁形成的壓力即為血壓,當血液對血管側壁的壓力升高并超過一定數值時即為高血壓.祖國醫學將血管稱為“血脈”,并且認為“脈以通為用”,“血脈”功用正常則血管側壁壓力較為規律,進而產生較穩定的血壓.高血壓雖然病在血脈,但其根本卻是氣機失調.中醫認為“氣為血之帥”,即氣能夠統帥、固攝并生成血液.人體一身之氣的運動形式主要表現為氣的升降出入,稱為氣機;氣通過氣機運動對血脈產生作用,血液在血管中流動且不溢出脈外全依賴營、衛二氣的推動與固攝,«靈樞􀅰營衛生會»曰:“營在脈中,衛在脈外,營周不休,五十而復大會,陰陽相貫,如環無端.”可以看出,氣對血壓具有調節作用.李建才等[1]認為,高血壓患者早期多數有眩暈表現且脈象偏弦,其根本是少陽樞機不利、肝膽三焦對氣機升降出入的調節作用失調,氣機失常則血液流動失常,進而導致血壓異常.1.2閾下焦慮抑郁的氣機閾下焦慮抑郁又稱混合性焦慮抑郁(MADD),是一種介于正常狀態與焦慮癥、抑郁癥之間的狀態,患者表現出焦慮抑郁情緒但又不足以診斷為焦慮癥、抑郁癥,且同時伴有植物神經癥狀[2].房立巖等[3]選擇208例閾下焦慮抑郁患者作為觀察對象,總結出閾下焦慮抑郁患者中醫證候分布規律,排在前五位的證候分別為擔憂(93.3%)、善忘(92􀆰8%)、心煩易怒(92.3%)、神疲乏力(90.4%)和緊張(88􀆰5%).可以看出,閾下焦慮抑郁患者廣泛存在不同程度的負面情緒.中醫學認為如果負面情緒過于持久或強烈就會導致臟腑氣血陰陽平衡受損、生理機能失調進而形成七情內傷.«黃帝內經»認為“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”,七情內傷對五臟均有不同程度影響.«素問􀅰舉痛論»認為百病生于氣也,“怒則氣上”“喜則氣緩”“悲則氣消”“恐則氣下”“驚則氣亂”“思則氣結”,情志致病的主要機制是擾亂氣機,情緒的波動可迅速導致人體氣機的改變,氣機變化影響臟腑功能使諸臟氣血陰陽失調,進而影響一身之氣,導致血的運行失常.1.3高血壓、閾下焦慮抑郁的氣機高血壓伴閾下焦慮抑郁為“形神兼病”,生理上客觀存在高血壓病,情志上亦有所損傷.七情內傷擾亂氣機,使氣血運行阻力增大、心臟后負荷變大,進而導致一身之氣亢盛、陽氣妄行鼓動氣血異常,進而形成高血壓(圖1).現代醫學研究表明,精神長期處于緊張狀態是高血壓患病的危險因素之一,精神緊張可激活交感神經使血管壓力升高.精神緊張包括擔憂、焦慮、緊張、憤怒、恐慌或恐懼等,精神緊張者發生高血壓的風險是正常人群的1.18倍(95%CI:1.02~1.37)和1.55倍(95%CI:1.24~1.94)[4].程華[5]以108例老年高血壓患者為研究對象,并將62例存在焦慮抑郁狀態的患者歸為研究組,結果發現,研究組動態血壓顯著高于對比組(無焦慮抑郁狀態)的動態血壓。

2從氣機理論辨治高血壓伴閾下焦慮抑郁

高血壓伴閾下焦慮抑郁患者常有緊張害怕、驚惕不安、急躁易怒、心神不寧、憂思失眠、乍驚乍喜、悲傷欲哭等表現,這些異常的情緒可損害相應臟腑,導致臟腑氣機升降出入失調,血液流動失常,進而導致血壓的升高。.2.1怒則氣上“肝主疏泄”指全身氣機調暢皆有賴于肝之疏泄,氣機調暢則血液運行有度,形成的血壓較為穩定.«素問􀅰至真要大論»有云:“諸風掉眩,皆屬于肝.”閾下焦慮抑郁患者常見急躁易怒,憤怒導致肝氣上逆則氣血隨之上沖,脈管過度充盈且回彈范圍減小,脈管彈性逐漸減低則血液對管壁的壓力逐步增大,進而使血壓升高.患者常具有高血壓的經典臨床表現,例如頭暈、頭部脹痛、面紅;甚者發為嘔血、昏厥卒倒,此即高血壓所致心腦血管事件.章立芬[6]應用柴胡疏肝散(包括柴胡、香附、枳殼等疏肝理氣之品)治療50例高血壓合并焦慮狀態患者,結果表明,研究組總有效率為96%,明顯高于對照組的68%.此外,若郁怒情緒日久不解則情志不舒,肝失于疏泄,則氣機郁滯不暢,日久氣郁化火暗耗肝腎陰精,陰不制陽則風陽上擾頭目清竅,發為眩暈頭痛,舌紅苔黃脈弦數.2.2喜則氣緩“心主血脈”一方面指心臟自身的血脈-心脈;另一方面指全身之血脈.心脈氣血充足則虛里處搏動有力,氣血充足濡養心神則神明調控有度,心臟能夠鼓動周身氣血有規律的運行,可見心脈氣血充足是血壓形成的源動力.心之志為喜,若過喜或“喜”太過突然,大驚大喜傷心則心氣受損、心神渙散;周身氣血不利則鼓動氣血異常,脈道柔韌性下降脈管側壓力增加,血壓隨之升高.1984年以后,現代醫學研究逐步發現心房能夠分泌多種肽類激素,如心鈉素、B型利鈉肽、內皮素、血管緊張素Ⅱ等,這些激素均可對血壓產生影響,導致血壓的升高[7].2.3思則氣結“脾主運化”,一方面指脾能運化水谷并將之化為身體所需精華物質,輸送全身;另一方面指脾能夠運化津液.閾下焦慮抑郁患者經常出現思慮過度、善太息等癥,思慮傷神損脾以致氣機郁結,脾健運受阻.脾失健運,一則氣血生化乏源精氣虧虛,四肢百骸、頭目清竅失養;二則脾失健運周身津液失于輸布,水濕內?;凵?有形之邪阻塞血脈導致氣滯血瘀,血液流速減慢、脈道不利.日久臟腑失去精血濡養,臟腑機能受損,代謝產物留滯脈道形成斑塊,斑塊損傷脈道使其彈性下降,形成高血壓.此外,痰濕之邪會導致氣滯血瘀,氣滯則會加重情志不遂、脾氣郁結,脾失健運則痰濕之邪更甚,形成惡性循環.2.4悲則氣消“肺朝百脈”指肺氣能夠推動氣血的循行,一方面肺吸入的自然界清氣與中焦運化而來的水谷精微之氣合為宗氣,貫心脈以助行血,故肺氣與心臟的搏動有密切聯系;另一方面肺氣之宣降推動經脈氣血布達全身.閾下焦慮抑郁患者常有悲傷、抑郁等情緒,若悲傷過度或過于突然,可導致肺氣耗傷,肺失宣降則周身氣血經脈運行不利,血液對脈道的壓力出現異常;肺吸入清氣不利則宗氣虛,進而導致虛里處搏動異常.心臟搏動加快及血脈不利均可導致血壓升高,齊佳華等[8]以196例COPD患者作為研究對象,結果表明,COPD患者合并高血壓病的比例較高,并隨肺功能的下降、呼吸困難程度加重而增加.2.5恐則氣下“腎主蟄守位”指腎藏精納氣,以閉藏為職.若閾下焦慮抑郁患者出現驚恐、坐立不安等不良情緒,則會導致人體氣機下陷,腎氣不固,腎精失于封藏.腎為后天之本,若腎精失藏、腎氣不固則可導致周身精、氣虧虛.安妍等[9]認為氣虛可從兩方面導致血壓升高,一則氣對血液統攝力減弱,使血液對血管側壁的壓力上升;二則氣虛導致心氣無力推動心臟搏動、血液運行力量減弱、血流速度減緩,且氣虛使新陳代謝所產廢物滯留在血液中,沉積于管壁生成斑塊,使管壁硬化彈性減弱,最終導致血壓升高.

3病案舉隅

亓某,男,33歲,2018年1月16日初診,主訴“頭脹痛3年余,加重7d”,患者自訴素日性格急躁易焦慮,近一周因家中瑣事心情不佳,每于暴躁發怒時頭脹痛癥狀明顯加重.刻下:頭脹痛,前額尤甚;焦慮,心煩易怒;面紅目赤,胸悶氣短,脅肋部疼痛,入睡困難,睡后容易驚醒,納差,二便尚可,舌紅苔黃,脈弦數.平素未曾系統口服降血壓藥物,來診時測血壓:152/85mmHg,ECG:竇性心律,大致正常心電圖,SAS評分:43.8分,SDS評分:41.5分.既往無糖尿病、冠心病、甲亢等其他內科病史.此患者為中年男性,中醫辨證:平素性情急躁易焦慮,則肝氣久郁、周身氣機不利,胸中宗氣不暢則胸悶氣短,肝經氣不利脅肋疼痛、脈弦;郁久化熱熱擾心神則入睡困難、舌紅苔黃脈數;熱傷肝陰陰不制陽,肝陽上亢氣血上逆則頭脹頭痛、面紅目赤.治宜疏肝解郁、平肝潛陽,組方:柴胡30g,丹參10g,天麻15g,鉤藤20g,川芎15g,香附15g,白芷15g,合歡皮20g,夜交藤20g,草決明20g,牛膝20g.7劑,水煎服,早晚服.方中重用柴胡以疏肝理氣,一身之氣出入升降恢復正常則郁滯諸證自消;丹參色赤屬火,可療諸般血證,活血養血,亦補亦瀉;柴胡丹參二藥一味調理氣機,一味調理血脈,使周身脈道氣血通暢.天麻、鉤藤均入足厥陰肝經,可平熄肝風使清竅不被擾;川芎能夠上行頭目,散肝經之風,為治少陽厥陰經頭痛及血虛頭痛之圣藥,諸病頭痛無不用川芎,其與香附共奏疏肝理氣、活血止痛之效;白芷入肝經且為陽明經頭痛之引經藥,其芳香辛散之性可使人神清、氣暢;夜交藤、合歡皮共奏安神解郁、補養肝腎之功;草決明清肝明目以緩目赤;牛膝補益肝腎以調根本.全方諸藥配合共奏理氣活血、平肝潛陽、寧心安神之效,使全身氣機得舒、血行順暢、脈道通利,各臟陰平陽秘,則諸證自消.南某,女,52歲,2018年10月21日初診,主訴“眩暈1年余,加重3d”,患者自訴1年前于當地醫院確診高血壓2級并入院治療,出院后予口服降壓藥拜新同,1片/d,血壓控制尚可,但近日因瑣事心情抑郁,眩暈明顯加重.刻下:眩暈,頭重;心情抑郁,時時擔憂;周身乏力不爽,惡心納呆,夜寐差,大便溏,小便尚可,舌質淡紅苔白稍膩,脈弦滑.測血壓:148/96mmHg,ECG:竇性心律,大致正常心電圖.SAS評分:48.4分,SDS評分:45.9分.患者無其他內科病史.患者為中年女性,中醫辨證:患者平素過度抑郁憂思致使肝郁、脾虛.氣血化生乏源則精氣上不達清竅、旁不達四末,表現為眩暈、周身乏力;水谷不能化為精微物質,反而積聚成痰,痰濁阻滯氣機,脈道不利,風痰上擾清竅則發為頭重、惡心、周身不爽、寐差;憂思傷脾、郁怒傷肝,發為納呆、便溏、舌苔白膩、脈象弦滑.治宜疏肝健脾,熄風化痰,擬方如下:柴胡30g,丹參10g,半夏15g,白術15g,天麻20g,橘皮15g,茯神15g,白芍15g,當歸15g,石菖蒲15g,郁金10g,夜交藤10g,甘草15g.7劑,水煎服,早晚服.方中仍重用柴胡宣暢周身氣機,升舉清陽,推陳致新;丹參活血行血,與柴胡共奏調理氣機血脈之效.天麻又名定風草,可定虛風理眩暈;半夏可除濕化痰涎和脾胃,與白術共同健脾燥濕,使脾胃健運,痰濁生化無源而氣血化生有源;橘皮之辛能散、苦能泄,可理氣、調中,最掃痰涎;«本草經解»記載茯神“主辟不詳,療風眩風虛􀆺􀆺開心益智,安魂魄,養精神”,一可健脾滲濕,二可安神定悸;當歸活血補血;白芍養血平肝,將軍之官體陰用陽,兩者共奏養血柔肝之效;石菖蒲性溫入肝經,和胃化濕,開竅、通神明;郁金開胸理氣,清心肝之郁熱以除煩;茯苓神、夜交藤共奏寧心安神之效;甘草與白芍酸甘化陰,滋養肝、脾、腎陰,且甘草能調和諸藥,緩急止痛;全方諸藥配合共奏扶土抑木、調暢氣機、熄風化痰、養血安神之效.

4結語

原發性高血壓是一種常見的慢性病,慢性病患者常常因不適癥狀持續存在、總體生活質量下降等原因而產生焦慮、抑郁情緒.隨著“生物-心理-社會”醫學模式的發展,人們越來越重視精神、心理因素對疾病的影響.筆者認為中醫學中的整體觀念與現代“生物-心理-社會”醫學模式不謀而合.整體觀念強調人與社會環境的統一性,指出社會環境和人的心理健康狀況對人體的生理、病理及疾病的防治均有影響.本研究通過氣機理論將高血壓與閾下焦慮抑郁聯系起來并發現其中共同的病理環節,即高血壓、閾下焦慮抑郁皆可擾亂臟腑氣機,進而影響臟腑機能,使諸臟氣血陰陽失調;并通過高血壓伴閾下焦慮抑郁與五臟、五志的聯系進行辨證論治,在臨床用藥中總結出柴胡、丹參二藥分別為理氣、調血之良藥,氣機調和脈道通利則血壓能夠保持在正常范圍,兩味藥在高血壓伴閾下焦慮抑郁的治療上起著至關重要的作用。

作者:王美琪 張艷 單位:遼寧中醫藥大學 遼寧中醫藥大學附屬醫院 心肺康復科

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