惡性腫瘤姑息治療現狀與展望

 論文欄目:惡性腫瘤論文     更新時間:2017/4/28 11:22:42   

[摘要]目前,腫瘤發病率和死亡率不斷上升,姑息治療的理念在全球范圍內日益得到認同,已成為當前腫瘤學界的研究熱點。近年來,我國姑息治療發展迅速,為腫瘤病人帶來了更大的臨床獲益。若能在腫瘤診斷初期就制定包括姑息治療在內的綜合治療計劃,對于提高腫瘤病人生活質量、延長生存期會有明確幫助。本文對惡性腫瘤姑息治療的發展概況與展望進行綜述。

[關鍵詞]腫瘤治療方案;姑息療法;綜述

近年來,由于環境污染和不良的生活習慣等因素影響,我國惡性腫瘤的發病率一直呈上升趨勢,惡性腫瘤相關的死亡占城鎮和農村居民總死亡原因的第1、2位[1]。目前,由于多學科綜合治療手段的應用,腫瘤病人總的生存期逐漸延長,惡性腫瘤已經屬于慢性病的范疇,反復多次的住院治療給家庭和社會帶來沉重負擔。隨著姑息治療概念的提出及對姑息治療研究的逐漸深入,目前認為姑息治療是整個惡性腫瘤治療的不可缺少的一部分,姑息治療開始的越早,病人的生活質量和滿意度將會越高,從而最大限度緩解社會、家庭壓力,減少醫患沖突[2]。本文對惡性腫瘤姑息治療的發展概況與展望進行綜述。

1姑息治療的發展簡史

1.1姑息治療的概念

針對惡性腫瘤的姑息治療,目前有臨終關懷、姑息治療、最佳支持治療等幾個概念。從本質上講,臨終關懷也是姑息治療的一部分,而后者又與最佳支持治療有相通之處[3]。姑息治療是以病人和家庭為中心,著重于疼痛和其他不適癥狀的控制,同時根據病人及家庭的需求、價值觀、信仰、宗教等,滿足他們在心理上和精神上的需求。姑息治療的主要目標是預防和緩解痛苦,并為病人及其家庭提供最佳的生活質量,姑息治療應與延長病人生命的治療、疾病控制的關鍵性治療同時進行[4]。

1.2姑息治療的發展概況

姑息治療起源于公元4世紀羅馬時代的hospice運動,即臨終關懷,對臨終病人進行關心與照顧。1967年,世界第一個現代化的姑息治療醫院在英國倫敦建成,隨后逐漸推向全球。目前姑息醫學已成為發展十分迅速的學科分支。由于癌痛為姑息治療的重要內容,1982年世界衛生組織(WHO)提出,到2000年使癌癥病人不痛,在世界范圍推廣應用癌痛止痛原則。1990年,我國衛生部召開全國癌痛專題研討會,把癌痛三階梯止痛方案推向全國。1994年,第一屆中國抗癌協會癌癥康復與姑息治療專業委員會成立,促進了我國惡性腫瘤姑息治療的發展。由于大多數癌癥病人遭受頑固性癌痛的折磨,在中國抗癌協會癌癥姑息治療與康復專業委員的帶領下,由北京希思科臨床腫瘤學研究基金會聯合萌蒂制藥公司,于2014年年初開始,在我國多家綜合性醫院腫瘤科及腫瘤專科醫院開展了一項關注癌痛治療的全國公益工程,極大地推動了癌痛規范化治療示范病房的建設;近期,由山東省腫瘤醫院牽頭進行的癌痛規范化治療示范醫院進一步規范了癌痛的治療,為減輕惡性腫瘤病人癌痛做出了貢獻。2015年4月,北京大學腫瘤醫院姑息治療中心正式成立,這是我國首個腫瘤專科醫院設立的專業的姑息治療中心。這對于促進癌痛的規范化治療起到了促進作用。迄今為止,我國已成立了第五屆癌癥康復與姑息治療專業委員會,并在其領導下為腫瘤病人的姑息治療進行了大量的工作。在我國,姑息治療中心是為終末期病人提供鎮痛治療、心理輔導以及護理治療的臨終關懷醫療機構。2015年4月,北京大學腫瘤醫院姑息治療中心的成立標志著我國在惡性腫瘤姑息治療方面有了專業性的團隊,能夠盡最大可能為病人提供醫療護理支持,減輕病痛。另外,我國近年頒發了一系列指南及規范,如癌癥疼痛診療規范、腫瘤治療相關嘔吐防治指南、腫瘤相關性貧血臨床治療實踐指南、腫瘤化療所致血小板減少癥專家共識、惡性腫瘤病人的營養治療專家共識及惡性腫瘤骨轉移臨床診療專家共識等,這些指南為姑息治療的順利進行提供了良好的依據。目前,姑息治療的發展已成為衡量社會文明進步的表現,貫穿惡性腫瘤的診斷、治療全過程,醫生在惡性腫瘤的治療中將更加注重病人的生命質量。

2姑息治療的研究現狀

目前,隨著惡性腫瘤治療的進展,多種晚期癌癥真正成為慢性疾病,例如,晚期非小細胞肺癌的中位生存期從過去的6個月,延長到現在的2.1~2.4年,有驅動基因同時又接受靶向治療者的中位生存期甚至延長到3.5年;晚期結腸癌的中位生存期從過去的5~6個月延長到現在的30個月。盡管如此,絕大多數晚期癌癥病人遲早會出現病情變化,最終走向生命的終末期。制定合理的姑息治療計劃日趨重要,惡性腫瘤姑息治療的地位也越來越突出??蹈春凸孟⒅瘟蒲б殉晌幻判灤搜Э?。目前,關于惡性腫瘤姑息治療的研究進展也越來越深入。隨著國內外學者對于姑息治療工作的廣泛及全面開展,許多新穎的觀點和思路不斷涌現出,這些新理念促進了姑息醫學這一新興學科的不斷發展[5-7]。作為姑息治療的重要組成部分,疼痛的治療越來越受到重視。近年來,隨著癌痛規范化治療示范病房的建立,腫瘤相關的疼痛逐漸獲得更好的控制。病房內疼痛的評估主要由護士完成,有研究顯示,綜合護理措施(包括疼痛的評估和藥物干預、心理護理、健康教育的護理)對提高慢性癌痛病人治療的依從性具有積極作用,能夠顯著緩解病人的臨床癥狀,并可明顯提高病人的生活質量[8-9]。一項發表在Lancent雜志的研究表明,對于晚期腫瘤病人早期給予姑息治療能夠提高晚期生存質量和滿意度[2]。另有前瞻性研究對比了病人接受早期姑息治療和標準治療的差異,結果顯示,早期行姑息治療能夠控制病人的疼痛癥狀[10-11]。由于意識到了早期姑息治療的成效及價值,目前已有將早期姑息治療納入到臨床試驗的設想,但由于早期姑息治療尚未被大部分人群所認知,所以還需要有更多的循證醫學證據來支持[12]。另外,還需要專業人員的宣傳和公眾意識的提高。有研究指出,對于肺癌病人在常規治療之外給予優質的姑息治療,包括姑息手術、姑息化療及姑息放療等,能夠顯著改善病人生命質量[13]。另外,有研究者應用肺癌病人生存質量測定量表、肺癌子量表、試驗結果指數、醫院焦慮抑郁量表和病人健康問卷調查-9等5個工具,比較標準抗癌治療與早期姑息治療非小細胞肺癌效果,結果顯示:早期姑息治療能促進病人生活質量的提高和心境改善,減少激進的臨終關懷,延長病人生存期,姑息治療需要貫穿在腫瘤的整個治療過程中[14]。另有研究結果顯示,姑息治療可能提高腫瘤病人的生存期[15]。CHASEN等[16]認為,通過對腫瘤病人進行身心干預、營養支持、功能鍛煉等方式和綜合醫學模式的干預,能夠緩解病人腫瘤相關癥狀,提高病人的生存期并降低復發的風險,但具體結論還需要進一步的證據來驗證。關于腫瘤病人的身心干預,我國學者董玉霞等[17]研究認為,及時給予心理干預能使病人情緒得到改善,從而提高癌癥病人的生存質量。關于腫瘤病人的營養支持治療,大量文獻表明,營養支持可以改善病人臨終前癥狀,縮短住院時間,降低治療費用[18]。然而,在消化系統腫瘤中,營養不足及營養風險發生率較高,這可能與消化道腫瘤易引起消化道梗阻、穿孔等從而導致病人進食障礙、吸收減少有關,所以提早進行營養干預可以降低病人營養不足的風險,改善病人的相關臨床癥狀和生活質量[19]。另外,病人家屬的精神狀態也應納入姑息治療的范疇,已有研究結果顯示,通過關注病人家屬的焦慮及抑郁情況,進一步改善家屬的心理狀態,讓家屬能夠保持積極的心態,協助醫務人員對病人進行治療,可最終改善病人的情緒,提高整個家庭的生活質量[20]。姑息治療已成為腫瘤治療的重要部分,但一項來自于安德森腫瘤治療中心的統計表明,大多數病人沒有得到姑息治療[21]。鑒于此,WHO推薦,針對惡性腫瘤應該有綜合的腫瘤姑息治療方案,以提高腫瘤病人的生活質量。

3惡性腫瘤姑息治療的展望

隨著惡性腫瘤逐漸進入慢性病的范疇,姑息治療將會占據越來越重要的地位。姑息治療應早期應用于癌癥治療中,應該從診斷的那一刻開始,一直延續到病人死亡甚至死亡之后,幫助病人家屬度過喪親的難關并給予心理上及宗教信仰的支持。①姑息治療應該更早地應用到腫瘤的治療中。在腫瘤病人確診之初,建立姑息治療模型[3]。診斷為癌癥,無論對病人本人還是家屬都是一個沉重的打擊,這一時期,應該根據他們的需求、信仰及文化理念,給予他們最有效的溝通,使其對于疾病有全面的、客觀的認識,不要過度恐慌,也不應逃避,幫助他們接受這一現實,使得他們由最初的焦慮不安轉變為坦然接受并從容面對。也就是說,最佳的姑息治療會更加注重給予病人及家屬心理及精神上的支持。②將會有更加專業及有效的姑息治療團隊。既往的腫瘤治療方案多是由腫瘤科醫生、放療相關技師或介入科醫生來共同完成。隨著姑息治療探索的不斷深入,未來會有更多的人員來組成專業性團隊,成立多學科姑息治療小組,為病人及其家屬提供更好的治療及服務。這一團隊應該包括腫瘤內科醫師、腫瘤外科醫師、專科護士、社會工作者、營養師、精神科專家、心理咨詢師和牧師等[3]。由于團隊人員涉及多個學科,所以不同專業人員之間對于疾病的認識應該有一致性,在疾病的不同發展階段實時進行討論會診,會診的內容不僅限于病人病情癥狀方面,還應包括心理及精神上的疏導,以制定個體化的方案,使病人最大程度獲益,隨時與病人及家屬進行有效地、一致地、有感情地溝通。③治療模式將會發生變化。針對惡性腫瘤病人,既往的治療模式是以疾病為中心,隨著姑息治療研究的深入,未來惡性腫瘤的治療策略將是以病人及家屬為中心,也就是以人為本。姑息治療的目標就是緩解病人因腫瘤相關癥狀帶來的痛苦,減輕病人家屬的心理及經濟壓力。姑息治療的原則應包括尊重病人的選擇,治療過程中采用傷害最小的方法使病人最大程度獲益[22]。我國學者邸立軍等[23]進行的臨床醫生對姑息治療態度的調查結果顯示,大部分醫院腫瘤內科收治的是中晚期惡性腫瘤病人,治療的目的既包括積極的抗腫瘤治療又包含控制癥狀;同時,大部分醫院有急診室和止痛措施,少數腫瘤專科醫院還具備臨終關懷服務等。提示在腫瘤專科醫院和綜合性醫院開設姑息治療專業并開展姑息治療很有必要。但是針對我國當前國情,如何更好地利用姑息醫學的相關知識及現有衛生資源,快速發展姑息醫學,也是我們目前面臨的問題。也有學者對比晚期腫瘤病人姑息治療(包含疼痛治療、基礎治療、呼吸抑制治療、飲食護理、心理指導)與常規治療的效果,結果顯示,姑息治療能夠緩解病人的不良情緒及心理,改善病人的生活質量,延長其生存時間,將姑息治療應用于晚期惡性腫瘤病人具有良好的效果,值得推薦[24]。由于更加注重病人及家屬的生活及生存質量,姑息治療模式將由“以疾病為中心”轉變為“以病人為中心”,以人為本,尊重病人,團隊協作,實時溝通,提高病人滿意度,這也將會極大地緩解醫患矛盾,為病人謀取更多的臨床獲益。惡性腫瘤的姑息治療不能等同于放棄治療,通過早期姑息治療的介入,惡性腫瘤病人癥狀能夠得到改善,痛苦減輕,生活質量提高,甚至可延長生存期。隨著惡性腫瘤病人生存時間的延長,惡性腫瘤作為慢性病所涉及的姑息及康復治療越來越值得重視。目前,我國惡性腫瘤的姑息治療逐漸專業化,成立了專業的團隊,治療的模式也更加注重人文方面,這對于腫瘤病人整體的治療將會產生深遠的影響。惡性腫瘤的姑息康復治療將會為腫瘤病人帶來更多的臨床獲益,為腫瘤康復事業的發展做出巨大貢獻。

作者:張秋杰 邱文生 單位:濟寧市第一人民醫院腫瘤科 青島大學附屬醫院腫瘤科

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